Vacuna COVID: ¿Esperando una bala de plata?

Nuestro director nacional de la Facultad de Salud expone que la vacuna contra el COVID tendría eficacia en la prevención de casos leve-moderados. Razón por la que mantener los hábitos de protección e higiene para evitar contagios sigue siendo un deber.

En muchas leyendas el disparo de una “bala de plata” era la única forma de aniquilar a un hombre lobo, una bruja o cualquier otra criatura endemoniada. En el imaginario popular el término se convirtió en la metáfora de cualquier solución mágica capaz de resolver una situación problemática grave.

El largo camino de las vacunas

El desarrollo de un nuevo medicamento -incluyendo las vacunas- toma muchos años y pasa por diferentes etapas de evaluación que van desde las pruebas preclínicas en animales de experimentación hasta las pruebas en humanos (ensayos clínicos) que tienen varias fases: fase 1 en voluntarios sanos, fase 2 en un grupo pequeño de sujetos susceptibles o con la enfermedad y la fase 3 que se realiza en miles de sujetos en varias partes del mundo. Esta secuencia tiene como propósito verificar no solo la eficacia de la nueva molécula, sino principalmente su seguridad: mientras mayor el número de voluntarios y mayor el tiempo de evaluación, menor será la probabilidad que “se nos pase” algún efecto no deseable que no se pudo detectar en las fases iniciales.

De hecho, la mayoría de los estudios “se caen” por problemas de seguridad o falta de resultados positivos, incluyendo los ensayos fase 3 donde por lo menos el 40% no llegan a buen puerto. En los casos exitosos, luego de conseguir la aprobación del ente regulatorio para su comercialización, los estudios fase 4 realizados luego que cientos de miles o millones de personas han usado el medicamento pueden poner en evidencia algún evento adverso tardío que obligue a su retiro del mercado. Entonces, queda claro de los dos elementos claves para la evaluación de seguridad de un nuevo medicamento son el tiempo y el número de sujetos de investigación.

Por el lado de la eficacia, uno de los elementos más importantes al momento de planificar un ensayo clínico es determinar claramente el desenlace, es decir, el evento, variable o indicador que medirá la eficacia de la intervención que se pretende evaluar. La elección del desenlace dependerá de la naturaleza del estudio, pero principalmente de la pregunta de investigación. El primary endpoint es el desenlace más importante o principal que responde a la pregunta de investigación y representa la medida de mayor beneficio terapéutico.

¿La vacuna contra el COVID busca prevenir los casos más graves?

Cuando pensamos en los ensayos clínicos que buscan evaluar la eficacia de una vacuna frente al nuevo coronavirus, los endpoint socialmente relevantes son enfermedad y muerte. En otras palabras, esperamos que ocurra alguno de estos 3 desenlaces positivos: 1) que las personas que reciban la vacuna no se infecten; 2) que las personas que reciban la vacuna y se infecten, no desarrollen la enfermedad; y/o 3) que las personas vacunadas que enferman no desarrollen las formas graves, de manera que no tengan que ser hospitalizadas, no requieran una cama UCI o ventilación mecánica y especialmente que se reduzca significativamente el riesgo de muerte. Probablemente de estas tres opciones, la más relevante sea la última, es decir, lo que esperamos de la vacuna es que sea efectiva para reducir los casos graves, particularmente en el grupo vulnerable con mayor riesgo de mortalidad (obesos, diabéticos, hipertensos y adultos mayores). Sin embargo, cuando revisamos los protocolos fase 3 de las vacunas comerciales más avanzadas encontramos que el primary endpoint es: “demostrar la eficacia para prevenir COVID-19” y la definición operativa de Caso COVID-19 además  de una prueba molecular positiva, incluye criterios clínicos de COVID leve (fiebre, malestar general, dolores musculares, dolor de cabeza, dolor de garganta o alteración del gusto & olfato) o COVID moderado (dificultad para respirar, evidencia clínica o radiológica de neumonía). Entonces, el primary endpoint que estos ensayos pretenden evaluar sería “eficacia para prevenir COVID leve-moderado” y no necesariamente el de mayor impacto social (COVID grave).

De otro lado, la expectativa de eficacia de las primeras vacunas es de poco más del 50% (casi como lanzar una moneda al aire) y es posible que en la carrera por llegar primeros puedan solicitar la licencia luego de un análisis interino de resultados sin haber completado el número originalmente previsto de sujetos de investigación -con tan solo algunos cientos de voluntarios- lo que impactaría significativamente en la evaluación de seguridad si consideramos que se espera usarlas en miles de millones de personas, algo que nunca ha ocurrido en la historia de la humanidad.

Recordemos también que las recientes epidemias por otros coronavirus (SARS el 2002 y MERS el 2012) fueron controladas -erradicadas en el caso del SARS- sin usar ninguna vacuna. Entonces, en base a la información disponible hasta el momento, creo que sería prudente ajustar nuestras expectativas y dejar de pensar en la vacuna como una “bala de plata” contra el SARS-CoV-2. La vacuna es tan solo una herramienta adicional de una estrategia mucho más integral cuyos pilares fundamentales están relacionados con una adecuada educación de la población sobre las nuevas reglas de convivencia social. El uso universal de tapabocas, el distanciamiento y la adecuada higiene de manos seguirán siendo durante varios años las “reglas de oro de la nueva normalidad” en la que tendremos que aprender a convivir con el virus.

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