Intercambio prestacional en salud: una tarea pendiente

Alberto es un suboficial de la FAP que sufrió un trauma cráneo-encefálico manejando su moto lineal en la ciudad de Piura. La Sanidad del Grupo Aéreo N° 7 es un establecimiento de salud del primer nivel de atención que no cuenta con neurocirujano, tomógrafo ni UCI, por lo que el paciente es llevado a la emergencia del Hospital Cayetano Heredia de ESSALUD y los gastos que demanden su atención serán reembolsados por su seguro médico (IAFAS FOSFAP).

Diana es una niña con insuficiencia renal crónica en lista de espera para trasplante renal en el Hospital Rebagliati de ESSALUD. La Unidad de Procura y Trasplantes de ESSALUD ha identificado un donante cadavérico compatible en la UCI del Hospital Honorio Delgado del Ministerio de Salud (MINSA) en Arequipa y se requiere el traslado inmediato del órgano removido a Lima. Un C27J Spartan de la FAP traslada el órgano hasta el Grupo 8 en el Callao y luego un helicóptero Bell lo lleva rápidamente hasta el Rebagliati, donde Diana y sus padres esperan ansiosos en sala de operaciones. Los gastos de la operación aérea son reembolsados por ESSALUD bajo la forma de prestaciones de salud al personal FAP y dependientes en sus unidades fuera de Lima. ¿Se pueden imaginar este escenario? La posibilidad de ser atendidos en el establecimiento de salud que tenga la infraestructura, equipamiento y los especialistas requeridos para resolver nuestro problema de salud de forma eficaz y oportuna en el mismo lugar donde se presente la emergencia.

De otro lado, ¿será posible empoderar al ciudadano al punto que pueda decidir libremente el centro donde quiere ser atendido independientemente de la naturaleza de su seguro médico? Que tenga la potestad de elegir el establecimiento de salud en base a la cercanía a su domicilio, rapidez de atención, capacidad de resolución, disponibilidad de especialistas y equipamiento de alta tecnología, calidad de atención, calidez del trato o cualquier otro atributo de valor para esa persona. ¿Es posible una maravilla de este tipo en nuestro querido Perú?

La forma en que las organizaciones sanitarias hemos venido enfrentando la enorme demanda de prestaciones de salud de nuestra población ha sido dividiendo esfuerzos y compitiendo entre nosotros. Este comportamiento de la oferta aumenta la fragmentación de nuestro(s) sistema(s) de salud, su ineficacia e ineficiencia, incrementando innecesariamente los costos de inversión, operación y mantenimiento de nuestros establecimientos de salud, sin aprovechar de manera racional los escasos recursos humanos en salud y con el consecuente perjuicio de la población que ve limitado el acceso y oportunidad a la atención de salud, especialmente a los servicios de alta especialización. Sin embargo, la reforma de salud iniciada hace casi 5 años ofrece los mecanismos para la articulación optimizando el uso de la capacidad de oferta disponible en los establecimientos de salud, así como las herramientas necesarias para intercambiar servicios y complementar especialistas.

El objetivo es garantizar el acceso al servicio, así como su financiamiento entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), Unidades de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas, generando una mayor cobertura y utilizando en forma eficiente la oferta disponible a nivel nacional. Así, se dispone que la inversión para establecimientos de alta complejidad y la gestión de la brecha de especialistas estén sujetas con carácter de obligatoriedad al planeamiento macro regional concertado entre el MINSA, los gobiernos regionales, ESSALUD y la Sanidad de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP). De esta manera se busca reordenar la oferta prestacional con un enfoque territorial, integrándola y articulándola en redes funcionales a fin de mejorar su capacidad de resolución. La propuesta de reforma se orienta a la “construcción de un sistema de salud integrado a fin de conseguir mayores niveles de eficacia, eficiencia y un mejor uso de los recursos haciendo que se articulen y se complementen eficazmente los prestadores y financiadores a través del intercambio de servicios basados en el cumplimiento de los principios de complementariedad y subsidiaridad”.

En este contexto, el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) aspira a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones: poblacional, prestacional y financiera a través del llamado Intercambio Prestacional en Salud (IPS). Es decir, independientemente de cuál sea el régimen de aseguramiento (subsidiado, contributivo o semi-contributivo) o el financiador (SIS, ESSALUD, SISOL, IAFAS DE LAS FFAA Y PNP), la prestación de salud puede y debe ser ofertada por cualquier prestador público (incluso privado).

De esta manera, el IPS a través de su propia normativa (DL 1159 y su reglamento) establece cuáles son los mecanismos para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores. Sin embargo, existen algunos “nudos críticos” que deben ser desatados lo antes posible a través de los espacios de concertación-articulación interinstitucional bajo el liderazgo del MINSA como ente rector nacional: sistema de identificación único (DNI), estandarización de la codificación de las prestaciones (implementación del CPT), tarifario y mecanismo de pago único (el IPS no tiene fines de lucro debiendo cubrir solo los costos), cartera de servicios y Guías de Práctica Clínica (GPC) adoptadas de común acuerdo e idealmente la capacidad de contar con sistemas interoperables para un óptimo intercambio de información y validación de las prestaciones por medio de un sistema de auditoría con estándares consensuados.

Lamentablemente, el reciente contexto político con una elevada rotación del titular del sector no ha sido el escenario propicio para avanzar en este propósito, por lo que debemos empoderar a los equipos técnicos experimentados del MINSA a fin de darle continuidad a esta importante política pública. Nunca es tarde para volver a empezar.

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