Una mirada al proyecto de presupuesto del sector Salud

A lo largo de la historia el hombre siempre ha tenido la ilusión de pronosticar hechos o resultados de manera anticipada con la finalidad de estar mejor preparado para afrontarlos. El término presupuesto proviene de dos raíces latinas, “pre” (antes de) y “supuesto” (hecho), es decir, “antes de lo hecho”.

Así, los egipcios hacían vaticinios para pronosticar los resultados de sus cosechas de trigo con el objeto de tomar previsiones para los años de escasez o “vacas flacas”, mientras los romanos estimaban las posibilidades de pago de tributos de los pueblos conquistados. Pero no fue sino hasta el siglo XVIII cuando el presupuesto comenzó a utilizarse como una herramienta de la gestión pública en Inglaterra cuando el Ministro de Finanzas puso a consideración del parlamento británico su plan de gastos para el periodo fiscal siguiente.

Hace unas semanas nuestro flamante ministro de Salud sustentó ante el Congreso de la República el proyecto de presupuesto de su sector para el año fiscal 2018. Los cinco objetivos estratégicos que se pretenden lograr con este presupuesto están claramente definidos: 1) Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del primer nivel de atención, 2) Ser más eficientes en la distribución de los recursos, 3) Revalorizar al recurso humano en salud, 4) Mejorar y mantener la infraestructura hospitalaria, impulsando el uso de la telemedicina, y 5) Promover la lucha frontal contra toda forma de corrupción.

Para la función prestacional, el Ministerio de Salud (MINSA) y los Gobiernos Regionales (GGRR) cuentan con 8,033 establecimientos de salud (EESS) a nivel nacional, 97% de los cuales corresponden al primer nivel de atención, 151 son del segundo nivel y 25 del tercero (49 aún no han sido categorizados). En estos EESS laboran 184,101 trabajadores de los cuales el 75% realizan una función asistencial (atención directa de pacientes) y el 25% son administrativos, con casi el 25% de colaboradores bajo el régimen de Contrato Administrativo de Servicios-CAS (el estado incumpliendo sus propias normas). Los resultados esperados al 2021 para las enfermedades priorizadas incluyen la reducción de la tasa de desnutrición crónica infantil (DCI) en menores de 5 años del 13% al 8%, reducción de la anemia en menores de 3 años del 43.6% al 19% y disminución en la tasa de TBC por 100,000 habitantes de 87.5 a 69.5.

El presupuesto inicial de apertura (PIA) del sector salud para el año fiscal 2018 será de 16,027.17 millones de soles (MM) lo que representa un incremento del 20% respecto al 2017, alrededor del 10% del presupuesto general de la república (PGR), pero sólo el 2.14% del Producto Bruto Interno (PBI). En general el gasto en salud de los países emergentes se ha venido incrementando en los últimos veinte años debido al crecimiento de las clases medias (en nuestro país se ha quintuplicado), con una mayor demanda de servicios de calidad y principalmente a expensas del gasto público.

Sin embargo, estamos aún muy lejos del 8% promedio de los países de la OCDE e incluso del 6% recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los países de América Latina. Ahora bien, ¿cómo se distribuirá este presupuesto en los diferentes niveles de gobierno?: 65% para el gobierno nacional, 34% para los gobiernos regionales y poco más del 1% para los gobiernos locales. Si analizamos la distribución presupuestaria a nivel del gobierno nacional, el 93% corresponde al MINSA, 4% al Ministerio del Interior, 3% al Ministerio de Defensa y 0.001% al Ministerio de Justicia.

El incremento presupuestal del MINSA se ha concentrado principalmente en financiar al Seguro Integral de Salud-SIS (incremento de 864.8 MM), la nueva escala salarial (700 MM), operatividad de los hospitales (563.2 MM) y la compra de medicamentos (229.2 MM). El 97% de la fuente de financiamiento del presupuesto MINSA corresponde a Recursos Ordinarios (RO) y 3% a Recursos Directamente Recaudados (RDR). Destacan el incremento en 15% del gasto corriente en bienes y servicios que respondería a una priorización de la labor asistencial (suministros médicos, mantenimiento de equipos). En general, más del 60% del presupuesto se destinará a los rubros de personal (planillas) y bienes y servicios para garantizar la operatividad del sector y 30% a los programas presupuestales del Presupuesto por Resultados, PPRs (programa articulado nutricional-PAN, salud materno-neonatal, TBC-VIH/SIDA, enfermedades metaxénicas, enfermedades no transmisibles, prevención y control del cáncer, reducción de vulnerabilidad y atención de emergencia por desastres, reducción de la mortalidad por emergencias y urgencias médicas, prevención y manejo de condiciones secundarias de salud en personas con discapacidad, control y prevención en salud mental).

Como podemos apreciar, el presupuesto destinado a inversiones sigue siendo marginal. Así, se han destinado 849 MM para 157 Proyectos de Inversión Pública (PIP) en las regiones. Hasta el momento, el Programa Nacional de Inversiones en Salud (PRONIS) del MINSA ha logrado viabilizar (a nivel de pre-inversión) 18 PIP en nueve departamentos del Perú. Estos PIP involucran inversión en infraestructura, adquisición de equipos y capacitación en gestión del personal. Sin embargo, se calcula que la brecha de inversión en infraestructura en el sector salud hasta el año 2025 ascendería a USD$ 18,944 MM.

Por otro lado, al incrementarse la cobertura de salud la demanda por más y mejores servicios será cada vez mayor, mientras que los recursos públicos siempre serán limitados e insuficientes. De allí la importancia de promover la inversión privada en el sector público con la finalidad de acortar las brechas, transferir el riesgo financiero y como catalizador para el crecimiento sostenido del sector.

Sin embargo, no percibimos hasta el momento ninguna señal que nos indique una decisión política en ese sentido. Así, al revisar la cartera de proyectos de PROINVERSIÓN en el sector salud encontramos como proyectos encargados “por convocar” bajo la modalidad Asociación Público-Privada (APP) sólo tres iniciativas públicas que datan del año 2013, todas de ESSALUD y bajo la modalidad “bata gris”: Instituto del Niño y el Adolescente, el Hospital de Alta Complejidad de Chimbote y el Hospital de Alta Complejidad de Piura. Adicionalmente hay un sólo proyecto de APP bajo iniciativa privada del MINSA (en evaluación): “Gestión Integral de Residuos Hospitalarios en Lima Metropolitana y el Callao” y ningún proyecto de Obras por Impuestos (OXI) adjudicado o concluido en lo que va del año.  Como vemos, las necesidades son infinitas, los recursos escasos, aún tenemos mucho por hacer y el tiempo se acorta.