Coronavirus en Perú: ¿Qué respiradores necesitan los hospitales para los pacientes COVID-19?

Manuel Mayorga Espichán, director nacional de la Facultad de Salud UPN y médico especialista en cuidados intensivos nos explica cómo funciona los respiradores artificiales.

A mediados del siglo pasado hubo una gran epidemia de polio en Europa. Muchos de los casos correspondían a una forma clínica de polio que paralizaba los músculos respiratorios (polio bulbar) produciendo incapacidad para respirar (insuficiencia respiratoria).

Hasta ese momento, solo se conocía una forma de asistir a estos pacientes, los llamados “pulmones de acero”, los que remplazaban temporalmente a los músculos respiratorios generando de manera intermitente un “vacío” o presión negativa alrededor del tórax. Sin embargo, había muy pocos y no eran suficientes para asistir a la gran cantidad de pacientes que se presentaron en muy poco tiempo colapsando la capacidad de los hospitales.

La solución fue utilizar un procedimiento que hasta ese momento sólo era empleado por un anestesiólogo del Hospital de Copenhague para cirugías bajo anestesia general: colocar un tubo en la tráquea el que se conectaba a una bolsa de caucho para ventilarlos manualmente (el famoso Ambu). Estudiantes de medicina fueron convocados a los hospitales para asistir manualmente durante días a la gran cantidad de afectados que ocasionó la epidemia. Este episodio histórico marca el inicio de la ventilación mecánica tal como la conocemos en la actualidad (ventilación a presión positiva intermitente) y de las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) en el mundo.

Ahora bien, ¿la insuficiencia respiratoria en los pacientes COVID-19 graves es un problema de parálisis transitoria de los músculos respiratorios como en la epidemia de polio europea y sólo se requiere de un ventilador tipo “fuelle” para aliviarles el esfuerzo respiratorio? La repuesta lamentablemente es NO. El evento final común que lleva a la insuficiencia respiratoria en estos pacientes es una grave alteración en la arquitectura de la membrana alveolo capilar. Es en esta estructura microscópica donde se produce el ingreso de oxígeno desde los pulmones a la sangre y la salida del tóxico anhídrido carbónico producto de nuestro metabolismo desde la sangre hacia el medio ambiente.

Entonces, ¿como es que los médicos de la UCI pueden ayudar a estos pacientes? Esto se consigue con respiradores más sofisticados que cuentan con funciones especiales (llamados modos de ventilación mecánica) que permiten “abrir” los alveolos que no están comprometidos por este daño estructural, con maniobras especiales, que restauren la oxigenación a niveles aceptables para la supervivencia del paciente. Lamentablemente este proceso de “sanación alveolar” no siempre ocurre o el paciente no es capaz de soportar el tiempo necesario y a este grupo corresponden los pacientes que finalmente fallecen.

La pregunta que debemos hacernos para saber si estamos preparados no es ¿cuántos respiradores tenemos en nuestros hospitales? La pregunta correcta es ¿cuántos respiradores con esta tecnología tenemos? y la siguiente pregunta debería ser: ¿de estos respiradores, cuántos están disponibles? En una próxima entrega hablaremos de algunos otros detalles técnicos que son críticos para afrontar de la mejor manera esta situación excepcional que ha colapsado los hospitales del primer mundo y que recién está por empezar en nuestro país.

Otro elemento importante al momento de decidir que respiradores debemos adquirir es la capacidad instalada de nuestros hospitales. Los respiradores con la tecnología requerida para asistir a los pacientes más graves, es decir, aquellos que desarrollan el daño pulmonar más severo conocido como “síndrome de distress respiratorio agudo” no cuentan con autonomía mecánica y necesariamente requieren de aire comprimido para funcionar. Sin considerar a los equipos más sofisticados para la asistencia de los más graves entre los graves: ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). La mayoría de estos respiradores vienen con una compresora incorporada, pero sólo como una solución temporal de emergencia cuando por alguna razón falla el suministro de aire comprimido desde la caja de fuerza del hospital, como puede ocurrir por ejemplo durante un “apagón”. En otras palabras, los respiradores con esta tecnología necesariamente tienen que ser usados en la UCI y no se pueden trasladar a otras áreas del hospital cuando la oferta de camas en la UCI colapse.

Además de las salidas de aire comprimido, las unidades de atención en la UCI cuentan con salidas de oxígeno y vacío (para aspiración de secreciones biológicas) cuya fuente está en la misma caja de fuerza. Las UCIs de algunos hospitales militares de Lima cuentan con instalaciones dobles de este tipo que les permiten duplicar automáticamente el número de pacientes que pueden admitir en una situación de emergencia o desastre nacional intercambiando las camas eléctricas por camillas. Entonces, ¿que podemos hacer si la situación se desborda y la demanda de camas en UCI es mayor que la oferta disponible?

En esta situación – absolutamente realista si nos guiamos por lo que está ocurriendo en estos momentos en Italia, España y USA – tendremos que asistir a los pacientes en otras áreas del hospital. Para que esto ocurra, necesitamos que los respiradores que se utilizarán fuera de la UCI cuenten con autonomía mecánica, es decir, no requieran de aire comprimido para funcionar. Estos respiradores funcionan con turbina o pistones lo que los hace sumamente versátiles para moverlos a cualquier lugar del hospital, incluso algunos cuentan con la suficiente autonomía eléctrica para seguir funcionando por varias horas si ocurriera un “apagón”.

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